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呼吸困难的鉴别诊断及辅助检查
来源: | 作者:市场部 | 发布时间: 2020-04-15 | 256 次浏览 | 分享到:
      呼吸困难是临床常见的急诊原因,由于这类患者症状重、病情变化快、死亡风险高,各种疾病导致的呼吸困难具有相似性和重叠性,因此,呼吸困难的病因诊断及鉴别诊断十分重要。快速准确地对呼吸困难做出病因诊断,及早采取有效治疗措施,对降低患者死亡率、提高治愈率具有重要价值。

呼吸困难的常见分类有哪些?
根据病因,可将呼吸困难分为以下几类。


不同症状有何临床意义?
 呼吸困难患者伴随的症状和体征具有重要的临床意义,有助于疾病的初始诊断。


应进行哪些辅助检查?

合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断具有重要意义。

1.心电图:对于心肌缺血、心梗、心律失常等较为敏感,这类疾病诱发心功能不全导致的呼吸困难,心电图可为诊断提供一定的依据。

2.X线胸片:在鉴别心肺疾病引起的呼吸困难中仍是比较简便、快捷的方法,能够清楚地显示心脏大小,形态,肺部及胸部病变情况,尤其在肺淤血、肺水肿、肺炎、气胸、胸水等疾病快速诊断中有重要作用。

血清BNP、NT-proBNP水平:研究表明,血清BNP、NT-proBNP水平升高是快速诊断患者发生心源性呼吸困难的标记物。

3.肌钙蛋白(T或I):如果有临床证据提示急性冠脉综合征可能是导致呼吸困难的原因,那么检测心肌肌钙蛋白(肌钙蛋白I及肌钙蛋白T)有助于诊断。肌钙蛋白的检测对于排除急性心肌缺血特异性高。反复测定肌钙蛋白对于急性心肌缺血的阳性预测值为75%-80%。

4.D-二聚体:这是一个血栓性疾病的监测指标,它的敏感性要大于特异性。在呼吸困难的鉴别诊断中太阳集团娱乐网址55080主要用它来鉴别肺栓塞的病人。当D-dimer < 0.5mg/L,基本可以除外肺栓塞,而当D-dimer〉0.5mg/L时,则要高度怀疑,但是否诊断肺栓塞还要依据患者的病史和其他检查结果综合判定。

5.心脏多普勒超声:心脏超声可准确评估心脏的大小、结构、瓣膜形态、活动度、心脏收缩和舒张情况、心功能等,对于心脏疾病的诊断鉴别具有重要作用,且简便易行。

6.肺脏超声:新近研究发现, 肺脏超声在鉴别心源性和肺源性急性呼吸困难中具有重要意义。这一技术并非直接观察肺部结构, 而是以识别和分析声像图为基础。这些声像图是含水结构和含空气结构相互作用形成。当在胸部前外侧处进行肺部扫描时,如果广泛检测到这一声像图, 即可诊断为弥散肺间质综合征, 则提示即将发展为急性肺水肿。其同时能够排除其他导致急性呼吸困难的主要原因。但由于一些因素可能影响检查和评估的准确性: 如患者胸壁皮下脂肪的厚度、胸壁皮下气肿、进行检查的医生的技术等。

7.肺功能:肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度;怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断。同时肺功能检查对于明确肺部疾患的严重程度以及预后的判定都具有重要意义。

8.核素扫描:怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描,梗死部位可出现相应的稀疏缺损区。心脏核素扫描可精确定位心肌缺血部位,为明确心脏病因做出诊断,同时可精确得出心功能,辅助判定是否为心源性呼吸困难。

9.心肺运动试验:可监测呼吸困难的程度,客观评估呼吸困难的原因,有助于鉴别心血管疾病、呼吸疾病等所致的呼吸困难。

10.肺CT和肺CTA:目前高分辨的CT在诊断肺部肿瘤、肺间质纤维化等疾病方面具有不可比拟的优势,因此在明确上述疾病引起呼吸困难有特殊诊断意义。肺CTA出现前,肺栓塞的确诊有赖肺动脉造影,但造影检查费用贵,有创性,有一定的风险。而肺动脉CTA检查相对便宜,无创,安全性好,具有操作简便,可重复性等特点,并且诊断符合率与肺动脉造影相当,因此目前已经逐步取代了肺动脉造影。

11.其他检查:深大呼吸、吸气有烂苹果味时查血酮和血气分析;怀疑血液相关疾病时,查血常规及凝血功能、骨髓穿刺检查等;怀疑尿毒症或化学毒物引起呼吸困难,需查肾功能及相关毒素检查;怀疑与脑部疾病相关时,需进行神经系统检查。

心源性与肺源性呼吸困难如何鉴别?

      尽管,呼吸困难病因众多,但临床上接近 80% 的呼吸困难大多是由心肺疾病所致。因此,呼吸困难的病因诊断,基本上就是心肺疾病所致肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难二者之间的快速鉴别诊断。


临床经验:

1. 对呼吸困难患者优先评估其是否存在危及生命的情况,如气道异物阻塞、张力性气胸、心包填塞等,尤其是快速甄别隐匿和不典型的潜在致命的紧急状态。


在排除危及生命的紧急情况后,需快速评估患者生命体征,判断病情危重程度,并作出危险分层,重点迅速判断患者的气道、呼吸、循环情况。

在稳定生命体征的同时,快速询问患者病史,因为病史可为呼吸困难病因的鉴别诊断提供重要的线索。


2. 询问患者起病急缓,急性起病者,需警惕和考虑急性心衰、气胸、APE、急性心包填塞等,缓慢起病者,多系慢性心肺疾病所致,而反复发作性呼吸困难,提示支气管哮喘发作等。


3.  关注患者呼吸困难的特点,观察其呼吸困难系吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,抑或混合性呼吸困难,其呼吸困难特点不同,提示不同的基础疾病。


4.  关注呼吸困难的伴随症状、体位、意识及心肺体征,伴胸痛者,需警惕和除外 ACS、APE、AAD、张力性气胸、急性心包炎心包填塞,大叶性肺炎等。端坐呼吸多考虑左心衰及重症哮喘,意识改变者,需考虑肺性脑病、缺氧脑病、代谢性脑病等。


     根据呼吸困难患者的病史、呼吸困难特点、意识、体位及伴随症状和心肺体征,基本上可为肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难提供重要的鉴别诊断线索和信息,并依此快速作出急诊鉴别诊断方向。然而,部分呼吸困难患者,仅凭其病史和临床特征等并不能作出心肺疾病的快速鉴别诊断,需借助急诊床旁POCT,相关检验学及影像学等检查方可明确诊断。

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